Диагностика узлового зоба

Осмотр и физикальное обследование щитовидной железы. 

Увеличение щитовидной железы приводит к жалобам на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, «чувство неловкости» в области шеи при движении, застегивании воротника, чувство инородного тела при глотании, осиплость голоса, сухой кашель. У молодых женщин  часто имеются жалобы на «ком в горле». Указанный симптом не имеет отношения к увеличению щитовидной железы. Кроме того, следует помнить, что жалобы местного характера возникают не более чем у 1/4 больных с патологией щитовидной железы, даже при довольно крупном ее увеличении и наличии  крупных узловых образований. 

Предварительные данные о форме, размерах, консистенции и подвижности щитовидной железы можно получить при осмотре и пальпации. 

Осмотр и физикальное обследование щитовидной железы

Оценка функционального состояния щитовидной железы 

Исследование функционального состояния щитовидной железы позволит установить наличие ее повышенной, пониженной, либо нормальной активности.  

Тиреотропный гормон (ТТГ) сыворотки крови. В норме уровень ТТГ варьирует от 0,3 до 4,0 мМЕ/л.  

Общий тироксин (Т4) сыворотки крови.  У здоровых людей уровень Т4 колеблется от 65 до 160 нмоль/л.  

Свободный тироксин (сТ4) сыворотки крови.  Является более точным методом определения функцион6ального состояния щитовидной железыКонцентрация сТ4 от 9,0 до 25 пмоль/л свидетельствует о нормальной функции щитовидной железы. Повышение более 25 пмоль/л свидетельствует о гипертиреозе. А снижение – о гипотиреозе. 

Общий трийодтиронин (Т3) сыворотки крови.  В норме уровень Т3 в сыворотке крови составляет – 1,17-2,5 нмоль/л.  

Свободный трийодтиронин (сТ3) сыворотки крови. В норме составляет – 4-8 пмоль/л.  

Кальцитонин сыворотки крови. Исследование служит высокоспецифичным тестом диагностики медуллярного рака щитовидной железы, при котором гиперсекреция кальцитонита наблюдается в 70% наблюдений.  

Ультразвуковое исследование щитовидной железы 

УЗИ – неинвазивный диагностический метод. Абсолютная безопасность этого метода способствовала его широкому применению  в диагностике патологии щитовидной железы. Высокая разрешающая способность этого меда позволяет обнаружить в ткани ЩЖ даже небольшие узловые образования. 

При УЗИ объемных образований щитовидной железы следует обратить внимание на следующие характеристики: 

-эхогенность узла по сравнению с нормальной тканью; 

-форма и размеры; 

-четкость контуров; 

-оценка степени гомогенности эхоструктуры узла; 

-наличие капсулы и (или) гидрофильного ободка; 

-локализация узла. 

Эхогенность (акустическая плотность) 

Киств щитовидной железы, вследствие накопления в них жидкости, на ультрасонограммах выглядят как равномерно анэхогенные образования различного размера и формы 

В участках расположения аденом эхоплотность тиреоидной паренхимы обычно возрастает. Это связывают с увеличением числа клеток в участках гиперплазии и, одновременно, уменьшением в этих же участках плотности расположения жидкостьсодержащих структур — фолликулов. В результате этого в области формирования объемных образований данного типа резко уменьшается содержание коллоида (жидкости). Вследствие увеличения интенсивности отражения ультразвуковых волн аденоматозные узлы визуализируются на ультрасонограммах как гиперэхогенные образования. 

Зоны локализации злокачественных опухолей обычно идентифицируются на ультрасонограммах как гипоэхогенные участки с неровными границами. Для опухолей характерно наличие в них микрокальцинатов, повышение васкуляризации ткани узла.  

Форма узла  может быть округлой, овальной, либо неопределенной. 

При изучении контуров узла  определяют их четкость по всему периметру образования.  

Выяснение степени гомогенности эхоструктуры узла. Неоднородность и негомогенность ткани узла обусловлена, как правило, кистозно-геморрагической дегенерацией и проявляется наличием внутри него очагов низкой эхогенности различных размеров и формы. 

Капсула узла на эхограмме может не визуализироваться при ее невыраженности. При  хорошей выраженности она представляет собой  плотное тонкое образование по границе узла. 

Гидрофильный ободок (HALO) представляет собой кольцо пониженной эхогенности толщиной 1-3 мм, окружающее узел. Встречается в 25-50% наблюдений. Причина его появления, вероятнее всего, связана с отеком ткани щитовидной железы вокруг узла. Может встречаться как при злокачественных, так и при доброкачественных образованиях. 

При определении локализации узла  прежде всего необходимо установить его принадлежность к ЩЖ, а так же его расположение. 

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы (ТАБ) 

ТАБ  является методом прямой морфологической (цитологической) диагностики при узловом зобе и позволяет провести дифференциальный диагноз заболеваний, проявляющихся узловым зобом и исключить злокачественную патологию щитовидной железы. По данным многочисленных исследований чувствительность ТАБ в выявлении рака составляет 70 — 98% (в среднем около 80%), а специфичность — 70 — 100% (в среднем 92%).  

Выполнение ТПБ под контролем УЗИ позволяет существенно увеличить информативность ТАБособенно,когда речь идет об узловых образованиях с кистозным компонентом (10 — 25% всех узлов ЩЖ) и при решении вопроса о пункции наиболее подозрительного в отношении рака узла при многоузловом зобе. В специализированных центрах доля неинформативных пункций при узловом зобе составляет около 5 - 10%.  

Согласно Клиническим рекомендациям Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба 2016 года показаниями для проведения ТАБ в рамках диагностики узлового зоба являются: 

узловые образования щитовидной железы равные или превышающие в диаметре 1 см (выявленные при пальпации и/или УЗИ); 

проведение ТАБ при случайно выявленных образованиях меньшего размерацелесообразно только при подозрении на злокачественную опухоль щитовидной железы по данным УЗИ при условии технической возможности выполнить пункцию под контролем УЗИ; 

клинически значимое увеличение ранее выявленного узлового образования щитовидной железы при динамическом наблюдении; ТАБ, сама по себе, не является методом динамического наблюдения при узловом зобе и при отсутствии прогрессирующего роста последнего периодическое проведение ТАБ не показано. 

Стандартных заключений по результатам цитологического исследования материала, полученного при ТАБ щитовидной железы, могут быть рекомендованы следующие: 

I.Неопухолевые заболевания щитовидной железы 

1Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб 

2Аутоиммунный тиреоидит 

3Подострый (гранулематозный) тиреоидит 

II.Злокачественные опухоли 

1Папиллярная карцинома 

2Медуллярная карцинома 

3Анапластическая карцинома 

4Лимфома 

5Метастазы экстратиреоидной опухоли в ЩЖ 

III.Подозрительные на злокачественные (предположительные или промежуточные): 

1Фолликулярная неоплазия 

2Неоплазия из клеток Гюртле-Ашкенази 

За рубежом принято несколько цитологических классификацийAME - Associazione Medici Endocrinologi (Италия)BSRTC - Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (США)UK-RCPath - UK Royal College of Pathologists (Великобритания) В последнее время цитологи нашей страны стали описывать цитологические заключения по системе BSRTC - Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. 

  1. Неинформативный результат (TIR 1 - Nondiagnostic по AME;  I - Nondiagnostic по BSRTC Thy 1 - Nondiagnostic по UK-RCPath). 

 

На частоту неинформативных результатов влияют как структура клеток железы, так технические факторы выполнения биопсии и опыт цитолога. Более надежно биопсия выполняется специалистами, имеющими большой опыт. Частота неиформативных заключений не должна быть более 10%.  

Риск злокачественности в неинформативных образцах точно не определен но он незначителен. Риск злокачественных образований составляет 16%.  

Часто неинформативный материал получают при пункции тонкостенной кисты (цитолог видит эритроциты, коллоид и небольшое количество тиреоцитов, которые не может дифференцировать). Однако данные заключения имеют низкий риск злокачественности узла. 

При подобном цитологическом заключении рекомендовано повторить ТАБ через 3 месяца. 

Доброкачественные – (TIR 2 - Nonmalignant по AME;  II - Benign по BSRTC;  Thy 2/2С - Nonneoplastic по UK-RCPath)  

Встречаются в 54 -74% всех исследований.  

Включает в себя: 

- Коллоидный узел – соответствует гистологическому заключению микро-макрофолликулярный коллоидный зоб или макрофолликулярная аденома щитовидной железы 

- Хронический лимфоматозный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) 

- Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена) 

Риск злокачественности 0-3,7%. 

При подобном цитологическом заключении рекомендовано наблюдение. 

  1. Неопределенные 

 Эта категория включает в себя гетерогенную группу цитологических характеристик, для которых невозможно установить точный цитологический диагноз доброкачественного или злокачественного поражения щитовидной железы на основе цитоморфологических характеристик. Эти образцы по гистологическим признакам соответствуют аденоматоидной гиперплазии, фолликулярной аденоме и карциноме, новообразованиям клеток Гюртля и фолликулярному варианту папиллярного рака. Широко используемая система Bethesda (BSRTC) подразделяет неопределенные цитологические результаты на атипию неясного генеза или изменения клеток фолликулярного эпителия неясной этиологии (B-III). Морфологические изменения, трудно дифференцируемые между доброкачественными и подозрительными в отношении малигнизации. Вероятность рака 5-15%. Рекомендовано повторить ТАБ) и фолликулярную опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль (B-IV) (Совокупность морфологических и гистологических критериев новообразования, диагностируемого как фолликулярный рак и требующего хирургического вмешательства. Данные критерии не позволяют дифференцировать фолликулярную аденому и фолликулярный рак, однако предполагают тактику оперативного вмешательства, поскольку риск злокачественности достигает15-30% (чаще – удаления доли ЩЖ)). Впоследствии аналогичное подразделение было принято Королевским колледжем патологов Великобритании (BTA-RCPath), который определил 2 подкласса как «новообразование с возможной недиагностикой атипией (Thy 3a)» и «новообразование с возможным фолликулярным новообразованием (Thy 3f)». В итальянской классификации  фолликулярные поражения, которые имеют значительную (около 30%) долю микрофолликулов, но не полностью соответствуют диагнозу фолликулярных новообразований, были включены в подкатегорию TIR 3A с ожидаемым «более низким риском злокачественности» и  неопределенные поражения «высокого риска злокачественности» -  TIR 3B  

  1. Подозрительные на злокачественные  - (TIR 4 - Suspicious for malignancy по AME V - Suspicious for malignancy  по BSRTCThy 4 - Suspicious for malignancy по UK-RCPath) 

Эта диагностическая категория включает образцы, в которых цитологический диагноз злокачественного новообразования сильно подозревается, но не может быть установлен с полной уверенностью. На эту категорию приходится от 2,5 до 5% цитологических диагнозов.  

Риск малигнизации в этом классе составляет от 60 до 75%  

  1. 3. Злокачественные изменения(TIR 5 -Malignant по AME VI - Malignant по BSRTC; Thy 5 - Malignant по UK-RCPath) 

Данное заключение выставляется при точной диагностике рака щитовидной железы. Устанавливается в 4-5,4% наблюдений. При данном варианте цитологического заключения вероятность рака составляет 95-99% 

 Сканирование (сцинтиграфия) щитовидной железы 

 Радиоизотопная сцинтиграфия  – метод топической визуализации щитовидной железы, основанный на избирательном захвате этим органом радиоактивных фармпрепаратов. По степени накопления радионуклидов в различных участках этого органа можно судить об их функциональной активности.  

Наиболее частым показание к радиоизотопному сканированию  является обнаружение в щитовидной железе узлового образования, если имеются предположения о его повышенной функциональной активности. Если узел выделяется своей интенсивностью накопления радиоизотопа среди окружающей ткани, то он определяется как «горячий», если интенсивность накопления препарата узлом не превышает интенсивности накопления окружающей тканью – «теплый», при сниженном накоплении или при его отсутствии – «холодный».  

Накопление радиоизотопа узлом ни коим образом не отображает его морфологического строения, а характеризует лишь функциональную активность.  

 Ларингоскопия. 

 Показана при больших размерах зоба, либо при наличии крупных узловых образований для выявления пареза голосовых связок, обусловленного вовлечением возвратного нерва в патологический процесс. Кроме того, ларингоскопия проводится всем больным, у которых имеется осиплость голоса. В этом случае важно определиться, связано ли это с патологией щитовидной железы, либо обусловлено другой патологией (ларингит, фиброма голосовой связки и др.). 

Рентгенологическое исследование области щитовидной железы, органов грудной клетки, пищевода. 

Рентгенологические методы помогают получить информацию о локализации и размерах железы, высказать предположение о характере поражения, а также диагностировать загрудинный зоб, выявить кальцинаты, указать на возможное метастатическое поражение легких. Томография трахеи и рентгенологическое исследование пищевода с сульфатом бария помогают определить смещение или сдавление указанных органов зобом, а при раке щитовидной железы - выявить возможные признаки прорастания опухоли. 

Рентгенологическое исследование области щитовидной железы, органов грудной клетки, пищевода

Компьютерная и магнитно-резонансная томография щитовидной железы 

Данные методы исследования являются высокоинформативными неинвазивными методами, при помощи которых визуализируется щитовидная железа.  

Наряду с оценкой локализации щитовидной железы, ее контуров, формы, размеров, структуры, соотношения с прилежащими тканями, размеров и структуры, регионарных лимфоузлов, компьютерная томография позволяет определить денситометрическую плотность образований в щитовидной железе. Некоторое снижение плотности определяется при узловом зобе (токсическом и эутиреоидном коллоидном), раке, тиреоидите, резкое снижение плотности - при кистах щитовидной железы 

Данный метод исследования является эффективным при загрудинном расположении зоба. 

Компьютерная и магнитно-резонансная томография щитовидной железы

 

Мы используем куки (cookies) с целью повышения удобства вашей работы с сайтом. Продолжив работу с сайтом, вы примете нашу политику использования куки.